……………………………………..
(nazwisko i imię)
Adres zamieszkania
nazwa gminy/miasta ……………………………………………………………………….
miejscowość ……………………………………………………………………………….
ulica …………………………………………nr domu………… nr mieszkania………….
Wójt/Burmistrz/Prezydent miasta
w …………………………………
WNIOSEK O WPISANIE DO SPISU WYBORCÓW
W związku z art. 27 § 1/ art. 28 § 1 i § 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.- Kodeks wyborczy (Dz.U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) wnoszę o wpisanie mnie do spisu wyborców
Nazwisko ……………………………………………………………………………………..
Imię (imiona) ………………………………………………………………………………….
Imię ojca ……………………………………………………………………………………….
Data urodzenia …………………………………………………………………………………
Nr ewidencyjny PESEL ……………………………………………………………………….
Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:
nazwa gminy/miasta …………………………………………………………………………..
miejscowość …………………………………………………………………………………..
ulica …………………………………………………………………………………………..
nr domu …………………………………. nr mieszkania ……………………..
Data ………………….. …………………………….
